Root Couse Analysis (
RCA)
* Analisis akar masalah
* Setiap
masalah selalu mempunyai akar masalah
* Akar
masalah sangat penting diketahui untuk melakukan tindakan perbaikan dan
mencegahan ecaraefektif.
* Untuk
mengukur efektifitas tindakan perbaikan
Apa Itu Root Couse
Analysis ( RCA)
Root Cause Analysis (RCA) merupakan pendekatan terstruktur untuk mengidentifikasi faktor-faktor berpengaruh pada satu atau lebih kejadian-kejadian yang lalu agar dapat digunakan untuk meningkatkan kinerja).
Root cause merupakan
alasan yang paling mendasar terjadinya kejadian yang tidak diharapkan. Apabila
permasalahan utama tidak dapat diidentifikasi, maka kendala-kendala kecil akan
makin bermunculan dan masalah tidak akan berakhir. Oleh karena itu,
mengidentifikasi dan mengeliminasi akar suatu permasalahan merupakan hal yang
sangat penting. Root cause analysis merupakan suatu proses mengidentifikasi
penyebab-penyebab utama suatu permasalahan dengan menggunakan pendekatan yang
terstruktur.
Selain itu,
pemanfaatan RCA dalam analisis perbaikan kinerja dapat memudahkan pelacakan
terhadap faktor yang mempengaruhi kinerja. Root Cause(s) adalah
bagian dari beberapa faktor (kejadian, kondisi, faktor organisasional) yang
memberikan kontribusi, atau menimbulkan kemungkinan penyebab dan diikuti oleh
akibat yang tidak diharapkan.
Langkah-langkah Root
Cause Analysis
Langkah 1 –
Definisikan Masalah
Masalah apa yang
sedang terjadi pada saat ini?
Jelaskan simptom yang
spesifik, yang menandakan adanya masalah tersebut!
Langkah 2 – Kumpulkan
Data
Apakah memiliki bukti
yang menyatakan bahwa masalah memang benar ada?
Sudah berapa lama
masalah tersebut ada?
Impact apa yang
dirasakan dengan adanya masalah tersebut?
Langkah 3 –
Identifikasi Penyebab yang Mungkin
Jabarkan urutan
kejadian yang mengarah kepada masalah!
Pada kondisi
seperti apa masalah tersebut terjadi?
Adakah
masalah-masalah lain yang muncul seiring/mengikuti kemunculan masalah utama?
Langkah 4 – Identifikasi Akar Masalah (Root Causes)
Mengapa faktor
kausal tersebut ada?
Alasan apa yang
benar-benar menjadi dasar kemunculan masalah?
Langkah 5 –
Ajukan dan Implementasikan Solusi
Apa yang bisa
dilakukan untuk mencegah masalah muncul kembali?
Bagaimana solusi
yang telah dirumuskan dapat dijalankan?
Siapa yang akan
bertanggungjawab dalam implementasi solusi?
Adakah resiko
yang harus ditanggung ketika solusi diimplementasikan?
Dalam proyek-proyek improvement
Root Couse Analysis Berfungsi antar lain sbb:
o Mengidentifikasi potensi kegagalan/kesalahan produk
ataupun proses
o Mencatat efek yang akan timbul jika benar-benar
terjadi kegagalan/kesalahan
o Menemukan sebab-sebab potensial dari kesalahan
tersebut dan resiko yang ditimbulkan
o
Membuat daftar dan prioritas tindakan yang dapat dilakukan untuk
mengurangi resiko
kegagalan/kesalahan.
Tahapan Umum Saat
Melakukan Root Analysis dengan why why analisis
- Menentukan masalahnya dan area masalahnya
- Mengumpulkan tim untuk brainstorming sehingga kita bisa memiliki berbagai pandangan, pengetahuan, pengalaman, dan pendekatan yang berbeda terhadap masalah
- Melakukan gemba (turun ke lapangan) untuk melihat area aktual, obyek aktual, dengan data aktual.
- Mulai bertanya menggunakan Why Why
- Setelah sampai pada akar masalah, ujilah setiap jawaban dari yang terbawah apakah jawaban tersebut akan berdampak pada akibat di level atasnya.
- Pada umumnya solusi tidak mengarah pada menyalahkan ke orang tapi bagaimana cara melakukan perbaikan sistem atau prosedur.
- Jika akar penyebab sudah diketahui maka segera identifikasi dan implementasikan solusinya.
- Monitor terus kinerjanya untuk memastikan bahwa masalah tersebut tidak terulang lagi.
Metode
Analisis Akar Masalah ada 6 Sebagai Berikut:
1. Event Tree
Analysis
Ini adalah teknik
analisis untuk mengidentifikasi dan mengevaluasi urutanperistiwa dalam skenario
kecelakaan yang potensial. ETA menggunakan struktur pohon logikavisual yang
dikenal sebagai pohon kejadian (ET). Tujuan dari ETA adalah untuk
menentukanapakah suatu kejadian akan berkembang menjadi sebuah kecelakaan
serius atau jika peristiwatersebut dapat dikendalikan oleh sistem keselamatan
dan prosedur yang diterapkan dalam desainsistem. ETA dapat menghasilkan
berbagai kemungkinan hasil keluaran dari sebuah kejadianawal, dan dapat
memprediksi kemungkinan terjadinya kecelakaan untuk setiap hasil keluaran.
2. Fault Tree Analyis
Berikut Penjelasan
dengan menggunakan teknik Fault Tree Analysis
Fault Tree Analysis
adalah suatu teknik yang digunakan untuk mengidentifikasi resiko yang berperan
terhadap terjadinya kegagalan. Metode ini dilakukan dengan pendekatan
yang bersifat top down, yang diawali dengan asumsi kegagalan atau kerugian dari
kejadian puncak (Top Event) kemudian merinci sebab-sebab suatu Top Event sampai
pada suatu kegagalan dasar (root cause).
3. Failure Mode & Effect Analyis ( FMEA)
Failure
Mode and Effect Analysis (FMEA) adalah pendekatan sistematik yang menerapkan
suatu metode pentabelan untuk membantu proses pemikiran yang digunakan oleh
engineers untuk mengidentifikasi mode kegagalan potensial dan efeknya.
Secara
umum, FMEA (Failure Modes and Effect Analysis) didefinisikan sebagai sebuah
teknik yang mengidentifikasi tiga hal, yaitu :
- Penyebab kegagalan yang potensial dari sistem, desain produk, dan proses selama siklus hidupnya,
- Efek dari kegagalan tersebut,
- Tingkat kekritisan efek kegagalan terhadap fungsi sistem, desain produk, dan proses.
4. Systematic Couse and Analysis Tool (SCAT)
SCAT
adalah suatu tool yang digunakan untuk mengevaluasi dan menginvestigasi
incident dengan menggunakan SCAT chart.
Uraian
tentang lima blok dalam SCAT Sebagai Berikut:
1.
Pada blok pertama diisi tentang diskripsi dari incident
2.
Blok yang kedua diisi tentang berbagai hal yang dapat memicu timbulnya
kecelakaan
3.
Blok ketuga berisikan tentang immediate cause.
4.
Blok yang kempat berisikan basic cause
5.
Blok yang kelima berisikan tentang tindakan yang dapat dilakukan untuk
mensukseskan loss control program.
5. Bird dan Lotfus -Loss Cousation
Ini
teori telah membawa dasar untuk mendapatkan hasil investigasi yang cukup akurat
pada zamannya dan masih sering digunakan oleh beberapa perusahaan maupun
individu untuk mendapatkan hasil investigasi kecelakaan maupun incident yang
terjadi dilapangan.
6.
FishBone / Tulang ikan Diagram
Ini
faktor penyebab bukan solusinya
Diagram Sebab Akibat
- Cause Effect Diagram dikembangkan oleh Kaoru Ishikawa, Ph.D pada tahun 1943 dan sering disebut Diagram Ishikawa
- Tools dalam menganalisa mutu dengan tujuan mengetahui secara menyeluruh hubungan antara kegagalan dengan penyebabnya dengan menemukan faktor- faktor yang merupakan sebab pada suatu masalah.
- Kepala ikan adalah akibat Effect dan satu panah tebal diagram menuju Effect.
5 Faktor Utama Dalam
Diagram Fishbone antar lain:
- Manusia
- Metode kerja
- Lingkungan
- Mesin / alat
- Material / bahan
Dalam Menganalisi
Masalah ada beberapa langkah
Langkah
1. Menyepakati Pernyataan Masalah
Misal: “Bahaya
Potensial Pembersihan Kabut Oli”.
Katagori 6 M Dalam
Teori fishbone
- Machine (mesin atau teknologi),
- Method (metode atau proses),
- Material (termasuk raw material, consumption, dan informasi),
- Man Power (tenaga kerja atau pekerjaan fisik) / Mind Power(pekerjaan pikiran: kaizen, saran, dan sebagainya),
- Measurement (pengukuran atau inspeksi), dan
- Milieu / Mother Nature (lingkungan).
Langkah 2. Mengidentifikasi Kategori-Kategori
- Dari garis horisontal utama, buat garis diagonal yang menjadi “cabang”
- setiap cabang mewakili “sebab utama” dari masalah yang ditulis.
Langkah 3.
Menemukan Sebab-Sebab Potensial Dengan Cara Brainstorming
- Setiap kategori mempunyai sebab-sebab yang perlu diuraikan melalui sesi brainstorming.
- Tentukan di bawah kategori yang mana gagasan tersebut harus ditempatkan, misal: “Mengapa bahaya potensial? Penyebab: Karyawan tidak mengikuti prosedur!” Karena penyebabnya karyawan (manusia), maka diletakkan di bawah “Man”.
- Sebab-sebab ditulis dengan garis horisontal sehingga banyak “tulang” kecil keluar dari garis diagonal.
- Pertanyakan kembali “Mengapa sebab itu muncul?” sehingga “tulang” lebih kecil (sub-sebab) keluar dari garis horisontal tadi, misal: “Mengapa karyawan disebut tidak mengikuti prosedur? Jawab: karena tidak memakai APD”
- Satu sebab bisa ditulis di beberapa tempat jika sebab tersebut berhubungan dengan beberapa kategori.
Contoh Diagram Fishbone yang laiinya
Studi Kasus : Analisis
Akar Masalah
- Identifikasi Insiden yang akan di investigasi
- Tentukan Tim Investigator
- Kumpulkan data & informasi(Observasi ,Dokumentasi, Interview )
- Petakan Kronologi kejadian ( Narrative Chronology, Timeline, Time Person Grid.)
- Identifikasi CMP ( Care Management Problem )( Brainstorming, Brainwriting )
- Analisis Informasi ( 5 Why’s, Analisis Perubahan , FishBone )
- Rekomendasi dan Rencana Kerja untuk Improvement
sangat membantu thank a lot
BalasHapus